Ménopause péri, post-ménopause… de quoi parlons-nous exactement ? À quel âge moyen ces événements se produisent-ils ? Et comment le diagnostiquez-vous ? Les réponses à ces questions qui sont a priori simples, mais que nous n’avons pas toujours clairement en tête sont largement développées ici.
Les définitions
Le mot « ménopause » tire ses racines du grec : « ménos » pour mois, « pause » pour arrêt. Derrière ce terme, une réalité biologique précise : l’interruption durable des règles, liée à la mise en sommeil définitive de l’activité folliculaire des ovaires.
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La ménopause marque donc la fin de la fertilité. Vient ensuite la périménopause, une phase un peu floue qui précède et accompagne l’arrêt des menstruations. Dans le langage courant, on parle souvent de « préménopause », mais le terme médical approprié reste bien « périménopause ». Puis, la postménopause désigne la période qui suit, s’étirant du diagnostic jusqu’à la fin de la vie.
L’arrêt des cycles ne se fait pas en un claquement de doigts ; il s’étend sur plusieurs étapes. Pour mieux comprendre, il faut distinguer deux situations :
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- La ménopause naturelle, qui survient sans intervention extérieure,
- La ménopause artificielle, provoquée par une opération, un traitement de chimiothérapie ou, plus rarement, une irradiation.
À noter que certains traitements induisent temporairement un état ménopausique, notamment lors de chimiothérapies ou par l’usage d’analogues de la LH-RH.
Les âges de la ménopause
La question du traitement hormonal substitutif (THM) se pose, mais il n’y a aucune obligation : c’est un choix, jamais un passage imposé. Quant à l’âge de la ménopause, les données sont stables d’une enquête à l’autre : autour de 50 ans chez les femmes européennes. Cette moyenne cache toutefois des écarts : la majorité (80 %) vit ce bouleversement entre 45 et 55 ans, 10 % avant 45 ans, 10 % après 55 ans. L’étude menée par MacKinlay dans le Massachusetts auprès de 2 570 femmes illustre cette large dispersion.
Qu’est-ce que la ménopause précoce ?
Quand l’arrêt des règles survient avant 40 ans, on parle de ménopause précoce. Cela concerne 1 à 2 % des femmes. Un phénomène rare, mais qui bouleverse la vie de celles qui y sont confrontées.
Peut-on anticiper l’âge de la ménopause naturelle ?
Impossible de prédire l’âge exact, tant que les règles restent régulières. Même au sein d’une même famille, deux sœurs peuvent vivre la ménopause à des moments très différents. Les tendances familiales existent, mais elles ne dictent aucune certitude.
Quels facteurs peuvent influer sur l’âge de survenue ?
Ni l’âge des premières règles, ni le nombre d’enfants, ni le poids n’ont d’effet sur le moment de la ménopause. Il existe cependant un paramètre qui change la donne : le tabac. Les fumeuses voient la ménopause arriver plus tôt. Dans toutes les tranches d’âge, la proportion de femmes ménopausées est plus forte chez les fumeuses. L’étude du Massachusetts montre même une avance de 1,8 an pour l’apparition de la ménopause chez les fumeuses par rapport aux non-fumeuses.
La pilule retarde-t-elle la ménopause ?
La prise prolongée d’une pilule œstroprogestative, même sur dix ou vingt ans, n’a aucune incidence : elle ne repousse pas l’âge de la ménopause.
Espérance de vie
Si l’âge de la ménopause reste stable, l’espérance de vie, elle, ne cesse de progresser. À 50 ans, une Française peut envisager de vivre autant d’années après la ménopause qu’avant. Aujourd’hui, une sur quatre fêtera ses 90 ans. Le temps passé ménopausée devient aussi long que la période d’activité ovarienne.
Diagnostic de la ménopause
Le diagnostic repose avant tout sur l’observation et l’historique des cycles. Il n’existe pas de date exacte : la transition s’étale sur plusieurs mois, parfois davantage. Les frontières entre périménopause et ménopause sont mouvantes, brouillant les repères.
Quels signes annoncent la périménopause ?
Deux signaux dominent : des règles qui deviennent irrégulières, et l’apparition des premières bouffées de chaleur. D’autres troubles peuvent s’y associer, mais ces deux-là sont les plus parlants.
Combien de temps dure la périménopause ?
On peut avancer des moyennes pour une population, mais pour chaque femme, c’est une inconnue. Le passage de la première perturbation au dernier cycle prend en général entre deux et quatre ans, parfois moins, parfois beaucoup plus. Un exemple concret : une femme consulte pour des cycles désordonnés et quelques bouffées de chaleur. Son médecin lui conseille d’attendre, car il est fréquent de voir les cycles redevenir réguliers pendant plusieurs mois, avant de s’arrêter à nouveau. Cette période d’incertitude peut s’étirer, parfois sur de longues années.
Faut-il réaliser des dosages hormonaux en périménopause ou pour confirmer la ménopause ?
Les analyses de sang ne sont pas indispensables pour affirmer le diagnostic. Parfois, elles peuvent même semer la confusion, en conduisant à un diagnostic trop précoce et à la mise en route prématurée d’un traitement hormonal, avec un risque de surdosage et d’effets secondaires qui peuvent conduire à l’arrêt du traitement.
Durant la périménopause, les taux d’hormones varient fortement, l’estradiol joue au yo-yo. L’augmentation de la FSH est généralement le premier marqueur biologique de la transition, mais elle peut précéder les symptômes de plusieurs années.
Cela dit, certaines situations justifient des analyses : par exemple après une hystérectomie, ou lors du passage de la pilule œstroprogestative à un traitement hormonal substitutif. Dans ces cas précis, deux dosages suffisent : FSH et œstradiol.
Les bouffées de chaleur
Trois femmes sur quatre ressentent des troubles vasomoteurs, mais ils ne signent pas à eux seuls la ménopause : ils commencent souvent dès la périménopause.
Aménorrhée
Le diagnostic se confirme par l’aménorrhée définitive. Dans la majorité des cas, elle s’installe progressivement, après des années de cycles irréguliers. Après 40 ans, la cause principale d’aménorrhée reste la ménopause, en dehors d’une grossesse.
Douze mois consécutifs sans règles permettent d’affirmer la ménopause. Autre méthode : constater l’absence de retour des règles après trois séquences de progestérone prescrites sur plusieurs mois. Si l’activité ovarienne reprend à distance des dernières règles, des saignements réapparaissent, souvent accompagnés de symptômes abdominaux et de douleurs mammaires, comme avant les menstruations. Mais passé un an d’aménorrhée, tout saignement doit alerter : il s’agit alors d’une métrorragie post-ménopausique, qui réclame des examens approfondis. Une cause organique est fréquemment retrouvée : hyperplasie endométriale, polype, myome, adénomyose, voire cancer de l’endomètre.
Faites le diagnostic différentiel
D’autres pathologies peuvent mimer les troubles de la ménopause. Pourtant, la majorité des cas sont clairs à l’examen clinique.
Aménorrhée
Au-delà de 40 ans, l’arrêt des règles s’explique le plus souvent par la ménopause. Mais avant cet âge, il faut élargir l’enquête : anorexie mentale, excès de prolactine avec galactorrhée, dystrophie ovarienne, causes psychologiques. Dans ces situations, les bouffées de chaleur sont rares. Le dosage des gonadotrophines (FSH et LH) oriente le diagnostic. Si ces taux sont normaux, il faut chercher une autre cause à l’aménorrhée secondaire.
Troubles vasomoteurs
Certains symptômes peuvent être confondus avec des bouffées de chaleur : hyperthyroïdie, phéochromocytome, tumeurs carcinoïdes, diabète, tuberculose, maladies chroniques, spasmophilie. Mais aucune de ces maladies n’entraîne l’ensemble des symptômes typiques de la ménopause. Si ces troubles surviennent sans autre signe climatérique, il faut élargir les investigations.
Quand les cycles s’allongent, que les règles deviennent plus courtes et moins abondantes, la ménopause approche et il n’est pas nécessaire d’aller plus loin. Mais si les menstruations se font plus fréquentes, durent davantage, ou s’accompagnent de saignements en dehors des règles, il faut explorer l’endomètre pour écarter toute pathologie.
Cas particulier : passage de la pilule œstroprogestative au THM
La question du diagnostic se pose souvent chez les femmes qui poursuivent la contraception orale après 40 ans. Si la santé est bonne, la tension correcte, le bilan lipidique stable, sans risque thromboembolique ni tabac, la pilule peut être continuée jusque tardivement.
À l’âge où la ménopause est probable, ou quand le risque de grossesse devient négligeable, il est possible d’arrêter la pilule et de prescrire un progestatif du 16e au 25e jour du cycle, puis dix jours par mois. Si, après trois cycles ainsi traités, il n’y a pas de retour des règles et que l’équilibre hormonal montre une FSH élevée et un taux bas de 17β-œstradiol, la ménopause est très probable et un traitement hormonal substitutif peut être discuté.
Si les règles réapparaissent après une ou plusieurs séquences de progestatif, la pilule peut être reprise, ou l’administration cyclique du progestatif poursuivie, comme dans la plupart des périménopauses.
Pour celles qui souhaitent passer directement de la pilule au THM, il convient de réaliser un bilan hormonal (FSH et 17β-œstradiol) la veille de l’arrêt de la pilule, puis d’interpréter les résultats selon trois cas :
- FSH et œstradiol 17β bas : les ovaires fonctionnent encore, la ménopause n’est pas là,
- FSH élevée, mais œstradiol 17β encore présent : il s’agit d’une périménopause,
- FSH élevée et œstradiol 17β bas : la ménopause est très probable, le passage du contraceptif au THM peut être envisagé.
Reste que la fiabilité de ces dosages, surtout pour de faibles taux de 17β-œstradiol, n’est pas toujours optimale. Prudence s’impose.
La ménopause n’arrive jamais sur commande. Mais quand elle s’installe, c’est toute une vie hormonale qui bascule. Savoir reconnaître les signes, comprendre les variations, c’est se donner la possibilité de naviguer ce tournant avec lucidité, et parfois, d’ouvrir un nouveau chapitre, riche d’autres possibles.
