Comment reconnaître une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ?

La maladie d’Alzheimer est responsable de plusieurs symptômes (c’est-à-dire ce que ressent le patient) et se caractérise par des signes cliniques visibles par les proches et le médecin.

Certains signes avant-coureurs sont souvent insidieux. Ils concernent le poids, le comportement, le langage, la marche, le sommeil et les chutes répétées.

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Signes et symptômes de la maladie d’Alzheimer

Pertes de mémoire récente

Les troubles de la mémoire sont les symptômes qui constituent le principal motif de consultation, à l’initiative du patient ou plus fréquemment à celle de la famille. En effet, le patient tend à minimiser ou à nier ses troubles. Les problèmes de mémoire se concentrent sur des faits récents puis, dans un second temps, sur des faits anciens. C’est la mémoire dite épisodique qui est principalement affectée. Par exemple, les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer oublient souvent de se rendre à un rendez-vous (s’il s’agit d’un événement qui revient fréquemment). Selon une étude publiée en 2015, les femmes souffrant de problèmes de mémoire présentent un risque accru ( 70 %) de développer une démence à partir de 65 ans.

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Difficulté à effectuer les tâches

Les personnes auront de la difficulté à effectuer des tâches quotidiennes familières qui ne nécessitent aucun effort particulier (par exemple, utiliser un appareil électroménager).

Difficultés à s’exprimer et à trouver les bons mots.

Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer oublie souvent des mots simples. Par exemple, elle demandera « la chose à manger » plutôt que la fourchette.

Difficultés à s’orienter dans l’espace et dans le temps.

La personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut se perdre dans sa propre rue, ne plus savoir où elle se trouve et ne plus pouvoir rentrer chez elle.

Difficultés à porter un jugement.

Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer peuvent s’habiller sans faire attention à la température extérieure. En outre, ils manquent de discernement en matière d’argent et peuvent être victimes d’abus.

Difficultés à manipuler des notions abstraites.

Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer perd le fil des chiffres ou de ce qu’ils représentent. Par exemple, elle ne sait pas ce que représentent les chiffres sur un relevé bancaire ou un panneau de rue.

Difficulté à retrouver les objets perdus

Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer entrepose ses objets dans un endroit inapproprié. Par exemple, des clés dans un réfrigérateur ou une montre dans une boîte à chaussures.

Troubles dépressifs et comportementaux.

Une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut rapidement changer d’humeur et passer d’un état serein à des crises de larmes ou de colère, sans raison apparente. De nombreuses études ont même montré que près de 90 % des patients atteints de la maladie d’Alzheimer présentent également des troubles de l’humeur, de l’agitation et une perte d’appétit. Selon leurs auteurs, ces résultats suggèrent que ces troubles surviennent des années avant le diagnostic de démence. Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ont également présenté un comportement troubles antérieurs : perte d’appétit, apathie, irritabilité…

Changements de personnalité.

Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer peuvent rapidement devenir très confuses, craintives ou méfiantes envers un proche.

Perte d’intérêt. La personne atteinte de la maladie d’Alzheimer peut devenir passive et passer des heures à ne rien faire (par exemple, regarder la télévision pendant des heures, dormir plus que d’habitude et ne pas sortir).

En résumé, la maladie d’Alzheimer entraîne des symptômes cognitifs et non cognitifs (c’est-à-dire psychologiques et comportementaux) qui nuisent aux activités de la vie quotidienne.

Les deux formes de symptômes de la maladie d’Alzheimer

Les symptômes peuvent être divisés en deux classes : les symptômes cognitifs et les symptômes psychologiques et comportementaux.

Symptômes cognitifs

Problèmes de mémoire  : la personne a de la difficulté à récupérer les informations stockées dans son cerveau. Ce handicap est compensé au début de la maladie par le travail de certaines parties du cerveau qui restent intactes (comme le lobe frontal), mais qui augmentent graduellement au fur et à mesure que la maladie s’aggrave.

D’abord limitée dans les années précédant la maladie, l’amnésie rétrograde s’étend progressivement jusqu’à atteindre les premiers souvenirs et même l’identité du patient, qui a de plus en plus de mal à reconnaître ses proches. L’amnésie affecte à la fois la mémoire épisodique (souvenirs propres au patient) et la mémoire sémantique (savoir nommer des objets ou des images, avoir une aisance verbale…). La mémoire de travail est généralement affectée au début de la maladie : les patients éprouvent des difficultés lors de l’exécution de tâches simultanées.

Les déficits de mémoire sémantiques sont généralement plus tardifs que les troubles de la mémoire épisodiques. Il en résulte des difficultés à prononcer autant de mots que possible en commençant par une lettre donnée (manque de fluidité verbale), à paraphasier (par exemple dire table au lieu d’un bureau), à répondre de manière plus générale (par exemple en disant animal pour chien) et à connaître les problèmes avec classification catégorique (le patient a du mal à deviner quel sapin ou palmier est sémantiquement le plus proche de la pyramide).

Troubles visuels et spatiaux .

Troubles du langage  : ils sont liés à des troubles de la mémoire sémantique et peuvent être précoces. Au début de la maladie, ils se caractérisent le plus souvent par un manque de mot qui altère la parole spontanée : les patients tentent souvent de contourner l’obstacle en utilisant des circonlocutions. À ce stade, il n’y a généralement aucun trouble phonémique ou syntaxique ou aucun trouble de la compréhension et la parole est normale. À un stade ultérieur, les paraphasies sont nombreuses. Nous observons des persévérations sur un mot ou une syllabe, ou autour d’un thème. L’ordre logique des mots disparaît dans la parole et la compréhension orale est perturbée. En revanche, le langage écrit peut être atteint, avec des difficultés d’orthographe.

Enfin, au stade sévère de la maladie, la production spontanée est fortement réduits, voire inexistants. Il peut être limité à une écholalie. La langue est mal comprise. Nous parlons d’aphasie globale.

Troubles pratiques (apraxie)

Perte de reconnaissance des objets, des visages (agnosie).

Fonctions exécutives et jugement altérés. Les troubles des fonctions exécutives se manifestent par des difficultés d’abstraction, de raisonnement, de flexibilité mentale et de planification.

Symptômes psychologiques et comportementaux

• Symptômes dépressifs
• Perte d’initiative et d’intérêt
• Indifférence
• Anxiété, souvent associée à la dépression.
• Irritabilité
• Délire
• agressif agressif

(idées de persécution, jalousie)

• Hallucinations (surtout visuelles)
• Troubles du sommeil
• Errance (stade sévère)
• Fugues Épisodes confusionnels
• (aux stades modéré et sévère).
• Moteur répétitif de
• désinhibition

Comportements

• Troubles du comportement alimentaire

Quels sont les signes qui devraient nous inquiéter ?

Il y a lieu de s’inquiéter lorsqu’une personne :

• ne peut pas faire deux choses à la fois (par exemple préparer un dîner) ;
• se perdre dans un voyage familier ;
• oublier les noms de parents ;
• ne plus reconnaître le visage des proches ;
• répéter les mêmes questions.

Une consultation est requise si la personne :

• ne sait plus comment effectuer certaines tâches quotidiennes (par exemple faire fonctionner une laveuse) ;
• se perd dans les liens familiaux ;
• ne connaît plus le fonctionnement de certains objets

 

• ; stocke des objets dans des endroits inappropriés.

Par contre, il n’y a pas lieu de s’inquiéter lorsque la personne :

• ne sait plus où elle a garé sa voiture ;
• oublie de rappeler quelqu’un ;
• oublier le nom d’une personne qu’elle vient de rencontrer ;
• ne sait plus où un objet a été stocké ;
• impossible de se souvenir d’un mot.

Autres signes avant-coureurs possibles

Anosognosie

Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont peu ou pas conscients de leur maladie : il s’agit d’une anosognosie. Cela complique la prise en charge du patient et alourdit le fardeau du soignant. Ce serait là l’un des signes avant-coureurs possibles.

Perte de poids

Alzheimer : la perte de poids est-elle un signe avant-coureur ? Trouble du comportement léger (déficit) : l’un des symptômes précurseurs de la maladie d’Alzheimer

Les chercheurs ont élaboré une liste de symptômes comportementaux pour aider à identifier les personnes à risque, en partant de l’hypothèse que certains changements comportementaux peuvent être un signe avant-coureur de la maladie d’Alzheimer. Les experts soulignent depuis longtemps que les troubles cognitifs légers sont un signe avant-coureur de la maladie d’Alzheimer. Maintenant, certains d’entre eux proposent un nouveau concept qu’ils appellent « trouble du comportement léger (déficit) », décrivant anormal et persistant changements dans le comportement d’une personne âgée. Les changements incluent des questions telles que le retrait social, les crises de colère, l’anxiété et l’obsession.

« Nous ne parlons pas d’un choc dans le comportement de quelqu’un mais d’un comportement anormal et persistant. Ce serait le premier signe que quelque chose ne va pas dans le cerveau », explique l’auteur principal de l’étude.

Ses collègues et lui ont développé une liste de contrôle des symptômes que les médecins pourraient utiliser pour évaluer les patients ayant des problèmes de comportement. Cependant, l’outil doit être affiné car les recherches présentées lors de la conférence sur la maladie d’Alzheimer sont préliminaires.

« Les gens pensent souvent que la maladie d’Alzheimer est avant tout un problème de perte de mémoire. Cependant, de nombreux patients atteints de démence présentent également des symptômes neuropsychiatriques, un terme générique englobant les problèmes de comportement, les troubles de l’humeur et les troubles de la perception. »

Selon le chercheur, il est important pour les médecins que les familles puissent réaliser que des changements de comportement durables peuvent être un panneau d’avertissement.

Voici une liste des symptômes d’un trouble du comportement léger :

• une diminution de la motivation qui fait référence à l’apathie ou au manque d’intérêt pour des choses qui intéressent les individus. Par exemple, un grand-parent ne semble plus s’intéresser à la vie de ses petits-enfants. L’apathie apparaît chez 25 % à 50 % des patients, selon les études ;
• symptômes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété et l’irritabilité
• difficulté à contrôler ses impulsions, manifestée par l’agitation, l’obsession ou même des habitudes telles que le jeu

problèmes de perception, présence de délires ou d’hallucinations. Les personnes âgées souffrent d’un trouble du comportement léger si elles présentent l’un de ces symptômes, périodiquement, pendant au moins six mois.

Les chercheurs estiment que 13 % des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs légers développeront une démence sur une période d’un an. Ce pourcentage passe à 25 % s’il existe également des problèmes de comportement légers.

À l’ heure actuelle, aucun traitement ne permet de prévenir ou de traiter durablement les symptômes de la maladie d’Alzheimer. Cependant, la détection précoce permet d’obtenir les traitements et les services de soutien disponibles le plus tôt possible. En ce qui concerne les problèmes de comportement, il existe des moyens de les traiter. Dans certains cas, un changement mineur dans l’environnement d’une personne peut aider. Certaines personnes peuvent être traitées par des médicaments tels que des antidépresseurs ou des anxiolytiques, sous la supervision d’un médecin. Source : Conférence internationale de l’Alzheimer’s Association, Toronto, juillet 2016.

En 2015, une étude menée par des chercheurs américains (Washington University School of Medicine, Saint-Louis) indiquait déjà que des troubles du comportement pouvaient être présents avant les problèmes de mémoire. Les auteurs décrivent ces troubles par ordre d’occurrence :

• irritabilité,
• dépression,
• troubles du sommeil,
• anxiété,
• altération de l’appétit,
• agitation et apathie,
• l’exaltation,

les

• troubles moteurs,
• les hallucinations, les
• délires et

la

• désinhibition.

Pour parvenir à cette conclusion, les auteurs de l’étude ont analysé les dossiers de 1218 personnes qui avaient d’abord consulté sans signe de maladie d’Alzheimer, avant que cette dernière ne se déclenche par la suite. Source : Symptômes « non cognitifs » du début de la maladie d’Alzheimer. Neurologie, janvier 2015.

Cependant, une étude publiée dans JAMA Psychiatry en 2017 ne soutient pas l’idée d’un changement de personnalité avant l’apparition d’une déficience cognitive légère ou d’une démence.

Selon l’auteur principal de l’étude :

Nous avons constaté que la personnalité est restée stable même au cours des dernières années avant le début de la maladie.

Les chercheurs ont analysé la personnalité et les performances cognitives de plus de 2 000 personnes qui ne présentaient pas de déficit cognitif avant l’étude. Environ 18 % des participants à l’étude ont ensuite développé une déficience cognitive ou démence.

Les chercheurs ont découvert que la trajectoire des traits de personnalité ne différait pas entre ceux qui développeraient plus tard une démence et ceux qui restaient sans problèmes cognitifs.

Bien que le changement de personnalité n’ait pas été un signe précoce de démence, l’étude met davantage l’accent sur le fait que les traits de personnalité (par exemple une émotivité élevée ou un faible niveau de conscience) sont des facteurs de risque de démence. Source : A. Terracciano et coll. Changement de personnalité au cours de la phase préclinique de la maladie d’Alzheimer. JAMA Psychiatry, septembre 2017.

Expression orale

Des chercheurs américains ont tenté de détecter chez Ronald Reagan les premiers signes de la maladie d’Alzheimer, en étudiant ses conférences de presse lorsqu’il était président des États-Unis d’Amérique. Les textes ont été comparés à ceux de George H.W. Bush père. Les réponses aux conférences de presse ont la particularité de nécessiter un effort cognitif important car elles doivent être spontanées.

Ronald Reagan a reçu un diagnostic d’Alzheimer en 1994, 5 ans après avoir quitté la présidence des États-Unis. Il avait été régulièrement suivi par ses médecins durant ses deux mandats présidentiels. Ses propos tenus lors de conférences publiques ont notamment été scrutés de près. Par exemple, lors d’un débat avec son adversaire W. Mondale en 1984, il avait confondu l’endroit où se trouvait avec la capitale fédérale (note du rédacteur en chef ce que l’on peut voir comme un lapsus de la langue). Des chercheurs de l’Université d’État de l’Arizona ont remarqué des changements subtils entre ses premier et deuxième mandats en comparant des extraits de ses conférences de presse à ceux de George HW Bush, tous deux ayant à peu près le même âge au début de leur mandat (69 pour Reagan en 1981, 64 pour Bush en 1993). À l’aide d’un algorithme, ils ont étudié les changements dans les modes d’expression des deux présidents. Cet algorithme avait été utilisé pour analyser les modifications d’écriture des romanciers.

Résultats : Ronald Reagan avait tendance, vers la fin de sa présidence, à répéter le même mot et à utiliser des mots imprécis (exemple « chose »), contrairement à son successeur George Bush qui n’a pas développé la maladie d’Alzheimer.

Cependant, les chercheurs soulignent que cet algorithme devrait être testé sur un grand nombre de personnes afin de le valider scientifiquement. Pour rappel, la difficulté à trouver les bons mots est l’un des principaux signes avant-coureurs de la maladie. Ainsi, une personne atteinte de la maladie d’Alzheimer ne se souvient plus de mots simples (« par exemple un couteau ») et les remplacera par une expression (« la chose à couper »). Ceci est difficile à détecter au début de la maladie car le patient masque son état en utilisant des phrases soigneusement répétées et des mots simples. Cet algorithme avait déjà été utilisé sur les écrits d’Agatha Christie, soupçonnée d’être atteinte de la maladie d’Alzheimer, ainsi que sur ceux de l’écrivain britannique Iris Murdoch, qui avait

maladie Alzheimer : signes altérés de l’activité cérébrale

Une étude française (Pitié-Salpêtrière, Paris, France) vise à identifier rapidement les premiers signes et symptômes de la maladie d’Alzheimer chez 400 personnes âgées de 70 ans et moins et en bonne santé mentale. Les participants devront passer des tests cognitifs sous forme d’exercices mentaux. Parallèlement, l’activité électrique du cerveau — plus précisément le cortex cérébral — sera enregistrée par électroencéphalographie (EEG).

Le moindre changement d’activité cérébrale pourrait être interprété comme le signe d’une perte des connexions synaptiques et de la matière grise, caractéristique d’une apparition de la maladie d’Alzheimer.

L’intérêt de l’étude, dénommée Insight, est donc d’identifier le patient avant qu’il ne soit dans un état prodromique, c’est-à-dire avant que les premiers symptômes ne deviennent détectables par des tests neuropsychologiques. Pour cela, les chercheurs espèrent être en mesure d’identifier les symptômes et les signes avant-coureurs de la maladie d’Alzheimer avant la stade prodromique. Les 400 participants passeront des tests cognitifs tous les cinq ans (deux fois par an) (mémoire, attention, fonctions exécutives, langage, praxis, etc.).

Les neuropsychologues tentent de distinguer les troubles qui apparaissent normalement au cours du vieillissement de ceux qui devraient alerter, notamment la difficulté de mémoriser un mot nouvellement acquis ou un nouvel événement (on parle d’amnésie antérograde). Lors de leurs exercices mentaux, les chercheurs placent des électrodes sur le crâne des individus pour effectuer un EEG. Selon les chercheurs, « la maladie d’Alzheimer modifie l’EEG au repos et pendant l’exercice. Ces changements subtils sont le résultat d’une perte de neurones et de synapses (zones de contact entre les neurones). » Un test sanguin sera effectué en parallèle.

Lorsqu’un cas d’Alzheimer est survenu, des échantillons de sang seront analysés afin d’identifier des marqueurs biologiques susceptibles d’être impliqués dans la pathologie de la maladie. Enfin, les personnes sont soumises deux fois par an à un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permettra de visualiser d’éventuelles lésions cérébrales, en particulier au niveau de l’hippocampe, une zone impliquée dans la mémoire. On estime que le volume de l’hippocampe diminue de plus de 4 % par an chez les patients atteints d’Alzheimer, contre seulement 1 % chez les sujets sains. Lisez sur le même sujet Prédire la maladie d’Alzheimer il y a deux ans

Marchez plus lentement

Selon une étude française, les personnes âgées qui marchent plus lentement ont des quantités plus élevées d’amyloïde dans leur cerveau. Les chercheurs ont signalé une association (quoique modeste) entre des taux plus élevés de plaques amyloïdes dans le cerveau et une vitesse de marche plus lente chez les personnes âgées. L’amyloïde est une protéine qui s’accumule, sous forme de plaques, dans le cerveau des patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

« Ces résultats suggèrent que les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer présentent des signes subtils de troubles de la marche, en plus des symptômes bien connus tels que des troubles de la mémoire, même chez les personnes ayant une marche », a déclaré l’auteur principal de l’étude (Université de Toulouse).

Cette étude, qui a permis aux chercheurs d’examiner les participants à un moment précis, n’a fait qu’établir un lien entre les taux d’amyloïdes cérébraux et la vitesse de marche, mais pas de relation causale entre les deux. L’équipe de recherche a analysé 128 personnes (âge moyen : 76 ans) qui n’avaient pas reçu de diagnostic formel de démence, mais qui étaient considérées comme présentant un risque élevé en raison de problèmes de mémoire. Près de la moitié avaient des taux anormalement élevés de plaque amyloïde dans leur cerveau (48 %) et des troubles cognitifs légers (46 %). La vitesse de marche a été mesurée à l’aide d’un test de synchronisation standard (passage d’une marche rapide à un rythme de marche habituel). L’amyloïde s’accumule dans plusieurs régions du cerveau, y compris une région appelée putamen qui joue un rôle dans la fonction motrice.

« La façon dont nous marchons est contrôlée par les zones du cerveau qui définissent le rythme. Lorsque cette partie du cerveau ne fonctionne pas correctement, cela peut avoir un impact sur la marche ou la vitesse », explique un spécialiste de la maladie d’Alzheimer.

Cependant, il est important de rassurer que les personnes âgées qui marchent plus lentement que les autres. En 2012, des chercheurs américains (Boston Medical Center) ont également étudié l’association entre la marche et les performances cognitives chez 2 140 volontaires âgés en moyenne de 62 ans. Ils ont supposé que la difficulté à marcher et la vitesse de marche sont des signes avant-coureurs des symptômes caractéristiques de la maladie d’Alzheimer. Leurs résultats ont révélé un lien entre la vitesse de marche et l’apparition de la démence. À ce jour, cette association n’a aucune explication scientifique. Source : Del Campo N et coll. Groupe d’étude MAPT/DSA. Relation entre la β-amyloïde cérébrale régionale et la vitesse de marche. Neurologie. 5 janvier 2016 ; 86 (1) :36-43.

Alzheimer : imagerie cérébrale pour confirmer les symptômes de la maladie d’Alzheimer

Les signes de lésions cérébrales peuvent apparaître bien avant l’apparition des premiers symptômes chez les personnes en bonne santé dont les parents sont tous deux atteints de la maladie d’Alzheimer.

« Au moment où le diagnostic sera fait, il est déjà trop tard », explique le Dr Lisa Mosconi (New York University School of Medicine). « C’est pourquoi nous devons détecter les signes de la maladie chez ces personnes à risque avant l’apparition des premiers symptômes. »

52 sujets âgés de 32 à 72 ans ont subi des examens de neuroimagerie, y compris la tomographie par émission de positons et l’imagerie par résonance magnétique, qui permettent de visualiser les plaques amyloïdes et l’activité cérébrale.

Résultats : Les personnes dont les deux parents sont atteints de la maladie d’Alzheimer présentaient plus de plaques amyloïdes et un volume cérébral plus faible que celles dont les parents ne présentaient aucune pathologie.

« Notre étude suggère l’existence de gènes de prédisposition qui favorisent les lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer chez les personnes à risque. Il reste à déterminer lesquels. » Source : Imagerie cérébrale de personnes cognitivement normales dont deux parents sont atteints d’une maladie d’Alzheimer tardive. Neurology, 2014.

L’analyse de la structure IRM est caractérisée par une atrophie du cortex temporal. (notamment l’hippocampe) et le cortex pariétal, avec une accentuation des sillons.

L’imagerie confirme ou non le diagnostic de la présence de symptômes caractéristiques de la maladie d’Alzheimer et permet au médecin de décider s’il faut prescrire un médicament.

Accentuation des sillons : l’un des signes diagnostiques de la maladie d’Alzheimer Troubles du sommeil

Une expérience sur des souris suggère que les troubles du sommeil pourraient être l’un des premiers signes de la maladie d’Alzheimer. Dans l’étude publiée dans Science Translational Medicine (septembre 2012), les chercheurs ont montré que le cycle du sommeil est perturbé lorsque des plaques amyloïdes apparaissent dans le cerveau de ces souris. Pour rappel : les plaques amyloïdes sont des lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer ; les chercheurs ont réussi depuis une quinzaine d’années à « fabriquer » des souris transgéniques qui développent ces lésions en vieillissant. Il est important de bien détecter les signes avant-coureurs de la maladie avant l’apparition des premiers symptômes (perte de mémoire à court terme). Il est maintenant admis que les premiers neurones commencent à mourir environ 20 ans avant l’apparition de ces premiers symptômes.

« Si des problèmes de sommeil au tout début de la maladie, ces signes et symptômes pourraient servir de moyen de détecter la maladie d’Alzheimer », explique l’un des auteurs de l’étude qui ajoute : « nous ne savons pas encore sous quelle forme apparaissent ces troubles du sommeil : réduction du temps de sommeil, difficulté à s’endormir… ».

Chutes fréquentes

Les personnes présentant des lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer (dépôts de plaques amyloïdes et de protéines tau) voient leur risque de chute multiplié par 3 lorsqu’elles pratiquent une activité de la vie quotidienne. Ces résultats proviennent d’une étude américaine portant sur 125 personnes (âge moyen : 74 ans) dont le nombre de chutes a été évalué pendant un an. Les dépôts amyloïdes et les taux élevés de protéine tau ont été mesurés dans le liquide céphalorachidien après ponction lombaire. Source : Neurologie, juillet 30, 2013.

Les causes pouvant expliquer ces chutes sont nombreuses et associées à d’autres signes et symptômes de la maladie d’Alzheimer :

• Déficience des facultés cognitives (jugement, attention).
• Perte de coordination et de compétence.
• Baissez la vue.
• Dénutrition entraînant une perte de masse musculaire.
• Fatigue liée à l’errance.